近日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》（以下简称《意见》），明确提出“完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录”。这是继今年《政府工作报告》提出“深化医保支付方式改革，制定创新药目录”之后，这一内容再度被提及。其中，商业健康保险创新药目录作为深化医保支付方式改革、创新药目录建设的重要组成部分，对推动商业健康保险的基础设施建设有着积极的意义和作用。
“《意见》聚焦于人民群众最直接、最关切、最现实的民生问题，体现了国家从‘基本有保障’向‘保障更精准、更有效’的战略升级。”北京大学应用经济学博士后朱俊生教授在接受《金融时报》记者采访时表示，《意见》首次在中央层面明确提出要“制定出台商业健康保险创新药品目录”具有重要意义。一是体现民生保障由“基本普惠”向“多层次、个性化”升级的政策导向。国家在确保基本医保覆盖广泛的同时，开始更加系统性地推动商业健康保险发挥“第二支付层”的作用，为难以通过医保全额报销的高价创新药、靶向药等提供补充支持。二是回应群众“用药难、用药贵”的突出痛点，聚焦现实中百姓“急难愁盼”的问题。三是推动制度性协同，强化基本医疗保险与商业健康保险联动机制的顶层设计。
“在商业健康保险缺乏统一药品目录标准、理赔解释分散、数据互通不畅的现实下，中央明确提出推动制定专属商业健康保险创新药目录，具有明显的制度建设导向，可能成为未来商业健康保险精算模型、核保规则、产品创新的基础工程，有助于拓宽商业健康保险的深度和广度，真正实现更好满足人民群众多层次用药保障需求。”朱俊生说。
深化医保支付改革需要商保公司参与
深化医保支付方式改革是近年来国家作出的重要决策部署。
2019年，国家医保局启动了DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）两种不同的医疗费用支付方式改革，目的是将复杂的临床诊疗尽可能标准化。
总体上看，国家医保局相关人士今年1月表示，DRG和DIP改革后，医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降，节省了患者就医费用和时间成本，医保基金总体保持平稳安全态势，人民群众就医获得感得到增强。
但在业内专家看来，改革进程中也出现了一些问题。比如，医院可能担心费用超支，或者为控制成本而避免使用价格偏高的治疗方式、自费药械等，这使得进口药品、进口医疗器械、昂贵药品等的使用受到一定的限制。有保险业人士对《金融时报》记者表示，当前对国产创新药需要国家层面加大政策扶持力度，一方面，创新药领域作为“新质生产力”的代表，本身就需要得到市场关注和政策的鼓励；另一方面，随着人口老龄化程度加深，大量的患者群体面临“救命药等不起、用不起”的焦虑。
“传统商业医疗险的保障主要聚焦于医保目录内费用，也就是在基本医保报销后给予一定的补充赔付。近年来，随着消费者健康保障需求的多元化升级，商业健康保险市场持续创新，已有多类产品突破医保目录限制，将保障责任延伸至医保外费用和创新药械领域，如特药专项保险、百万医疗险、惠民保以及中高端医疗险等产品。”上述保险业人士说。
但从创新药械付费方来看，个人和医保支付仍是主力，商业保险的贡献依然较低。据中再寿险等机构联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年，我国创新药械市场规模达1620亿元。其中，医保基金支付约710亿元，占比近44%；个人现金支付约786亿元，占比近49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。
“随着肿瘤、罕见病、慢性病患者对创新药、生物药依赖程度不断上升，医保目录更新节奏和覆盖范围难以完全匹配市场药品更新速度，商业健康保险在保障结构中日益凸显补位价值。”朱俊生表示，如何在基本保障兜底基础上，通过政策引导让商业健康保险真正成为覆盖医保外部分的有力补充，从而解决“看得起病但用不起新药”的问题，提升全民健康保障体系的公平性与可及性，这是《意见》要着力解决的核心问题。
让商业保险在创新药领域发挥更大作用
在业内专家看来，近年来，保险业在商业健康保险领域的探索和实践，表明保险业在构建多层次医疗保障体系、完善医疗多元支付机制等方面发挥着越来越重要的作用。制定出台商业健康保险创新药品目录，将使那些真正具有临床价值的创新药能够顺利且有效地纳入商业健康保险范畴，极大程度地拓展商业健康保险对患者用药保障的深度与广度，同时也为创新药物的普及和医疗行业的持续进步提供坚实支撑，有助于促进创新药领域的健康发展。
从政策层面来看，近些年，医保部门和保险监管部门都对商业健康保险发挥更大作用提出要求。2024年7月，国务院常务会议审议通过的《全链条支持创新药发展实施方案》提出，发展创新药关系医药产业发展，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策。2024年9月，国务院发布的保险业新版“国十条”提出，提升健康保险服务保障水平……将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。2024年12月国家医保局提出，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，同时支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，探索创新药的多元支付机制。
今年1月，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，无法纳入基本医保目录的药品，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。
“此举标志着国家层面对商业健康保险的定位从‘补充保障’转向‘协同共建’。”朱俊生表示，商业健康保险应当聚焦于医保目录外费用的保障，尤其是对医保目录外创新药的保障。这不仅是减轻患者负担的关键，也是商业健康保险发展的核心方向。
在业内人士看来，以创新药为主的丙类目录，让商业健康保险的保障内容有了区别于基本医保的部分，商业健康保险也因此迎来了与医保进行差异化定位发展的新机遇。全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG 办公室）主任周燕芳认为，从政策层面进一步给予支持很有必要，以此推动商业健康险在降低个人医疗负担以及支持生物医药产业发展方面发挥更大的作用。
据平安产险相关负责人介绍，从国际经验来看，商业健康保险创新药目录建设在推动创新药发展方面发挥了重要作用。通过建立商业健康保险药品目录，各国实现了对医保目录外药品和诊疗项目的科学管理，为创新药提供了更广阔的市场准入空间。例如，美国通过药品福利管理机构（PBM）主导的目录体系，允许新药在美国食品药品监督管理局（FDA）批准后通过协商进入报销目录，同时通过分级支付机制引导患者选择性价比更高的药品；澳大利亚则通过假体清单（PL）将高值医用耗材纳入统一目录，推动了相关创新药的市场准入。
拓宽商业健康保险深度和广度
在创新药目录建设方面，保险业正在加紧行动。今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，就商业健康保险药品目录工作事宜展开研究，以推进行业商业健康保险药品目录体系建设。建立统一的商业健康保险药品目录体系，不仅能够让客户拥有更广泛的用药选择权，还能助力实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展。
制定出台商业健康保险创新药目录，作为保险行业基础设施建设意义重大。记者采访中了解到，目前保险业的共识是，将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持“全覆盖、多层次”原则。
中再寿险总经理李奇表示，通过“全覆盖、多层次”的商业健康保险创新药品目录体系建设，与基本医保“广覆盖、保基本”的定位，形成错位互补发展。其中，全覆盖，是指逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖，充分满足商业保险客户对品牌药、创新药的使用需求。多层次，是指由于不同群体的医疗需求不同，在医疗保障上的支付意愿存在差异，且目前商业医疗险已形成了层次分明的产品体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建，以匹配不同客群需求和产品层级。同时，商业健康保险目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，并逐步将目录范围从药品延伸至医疗器械、康复护理等领域。
“有别于过去各公司各自为政地定义‘保障药品清单’，对保险公司而言，未来或将形成由监管指导、行业共识下的‘创新药目录体系’，为产品统一设计、费用可控、精算可行提供基础。”朱俊生表示，《意见》的发布有望倒逼保险公司与医疗服务机构、药品企业、健康科技平台等深度合作，发展“药品直付”“药房直通”“罕见病保障”等服务型健康保险模式，拓展产业链协同空间。同时，明确的政策支持信号将提振保险公司健康险业务布局信心，利好长期战略投入，有助于吸引资金、人才和技术进入健康保险赛道。这将进一步推动商业健康保险在创新和服务方面的提升，促进保险业在健康保障领域的整体发展。
从最初聚焦医保内补充保障，到如今涵盖医保外、创新药械等多元责任，在商业健康保险创新药品目录的框架下，商业健康保险将不再仅仅是基本医保的“拾遗补阙”，而是升级为多层次医疗保障体系中的重要支柱。未来，消费者可以根据自身需求，选择购买包含“创新药品目录”保障的商业健康保险产品。不过也有保险业专家提醒，保险行业面临的一个考验是，当脱离医保及其前端的风险管控后，商业保险有没有能力把诊疗用药的合理性管好。
总体上看，接受《金融时报》记者采访的业内专家普遍表示，《意见》的发布为我国医疗保障事业的未来发展指明了方向，也为商业健康保险乃至整个商业保险行业带来了前所未有的发展机遇。商业健康保险作为优质支付方，对创新药的覆盖将直接刺激医药企业的研发投入和创新步伐。因此，通过完善基本医保、创新商业健康保险创新药品目录以及商业保险的全面助力，有助于进一步推动我国多层次医疗保障体系建设平稳健康发展。
